Excelenţă, înţeleg că venirea Domniei-Voastre la conducerea Ministerului Sănătăţii şi programul Guvernului pentru asigurarea sănătăţii este în măsură să determine o nouă abordare în practica Ministerului Sănătăţii şi a Casei Naţionale a Asigurărilor de Sănătate ceea ce nu poate fi decât benefic pentru întreaga activitate medicală.
Fără să abuzez de timpul dumneavoastră cu analiza sistemului de sănătate, mai puţin decât aproximativă, îmi permit, Excelenţă, să vă aduc în atenţie o situaţie care, cred eu, are un impact determinant asupra furnizării de servicii medicale în general şi, în mod particular, în cadrul medicinii primare; este vorba de prevederile legale şi modalitatea practică de elaborare a Contractului-cadru şi a Normelor metodologice de aplicare a sa, precum şi rugămintea ca veniturile furnizorilor de servicii medicale în medicina primară, aflaţi în contract cu casele de asigurări de sănătate, să se armonizeze cu actualele măriri de salarii propuse şi practicate în sistemul public de furnizare de servicii de sănătate.
Voi încerca, Domnule Ministru, să fiu succint şi la obiect.
Legea.95/2006 titlul VIII Cap.I Art.220 pct.(4) stabileşte:”Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate propune, cu avizul conform al Ministerului Sănătăţii, proiecte de acte normative pentru asigurarea funcţionării sistemului de asigurări sociale de sănătate”. Această prevedere legislativă m-a determinat să mă adresez Domniei-Voastre cu speranţa că veţi dori să clarificaţi, o dată pentru totdeauna, cine, în ce calitate şi pe palier de expertiză poate participa la elaborarea Contractului-cadru, alături de Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate, instituţie desemnată prin lege pentru elaborarea acestui document. Acum, un enunţ confuz al Legii 95, alături de o interpretare „vinovată” a textului normativ, creează posibilitatea unor “aranjamente” între Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate, Colegiul Medicilor din România şi ”reprezentanţii” medicilor de familie, cu impact negativ asupra activităţii de medicină primară.
1.Să începem cu Colegiul Medicilor din România, remarcând domeniul pentru care Colegiul Medicilor din România este indrituit de lege să se exprime normativ şi jurisdicţional (având în vedere diversitatea subiectelor cuprinse în prevederile Contractului-cadru) şi, pe cale de consecinţă, posibilitatea participării la negociere pentru adoptarea unor subiecte doar din acest domeniu, (fiindcă orice negociere presupune existenţa expertizei şi a dreptului legal de a susţine o anumită poziţie).
Conform Legii 95/2006, Titlul XII, Cap.III, Art.412, pct.(1) ” Colegiul Medicilor din România este organism profesional, apolitic, fără scop lucrativ, de drept public, cu responsabilităţi delegate de autoritatea de stat, în domeniul autorizării, controlului şi supravegherii profesiei de medic ca profesie liberală, de practică publică autorizată”. Domeniul activităţii Colegiul Medicilor din România, sub aspectul acestei definiri, este evident ”profesia de medic ca profesie liberală, de practică publică autorizată” şi are în vedere trei activităţi distincte: autorizarea, controlul şi supravegherea; acestea ar putea să fie subiectele de negociere între Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate şi Colegiul Medicilor din România, dacă se regăsesc între prevederile Contractului-cadru. Pe de altă parte, Art.412, pct.(4), stabileşte din cine este constitut Colegiul Medicilor din România; „Colegiul Medicilor din România cuprinde toţi medicii care întrunesc condiţiile prevăzute la art. 376 alin. (1) lit. a), c) şi e), precum şi medicii stabiliţi în România care întrunesc condiţiile prevăzute la art. 376 alin. (1) lit. b), d), f) şi g) şi care exercită profesia de medic în condiţiile prezentei legi”. Este evident că, în conformitate cu acest articol, Colegiul Medicilor din România nu are vreo legătură directă şi nemijlocită cu furnizorul de servicii medicale, cel care va fi partener al Casei Judeţene a Asigurărilor de Sănătate în derularea contractului de furnizare de servicii şi care, în această calitate, este supus respectării prevederilor contractuale derivate din conţinutul Contractului-cadru.
Legea 95/2006, Titlul XII, Cap.III Art. 414, pct.(1) este explicită atât în ceea ce are de făcut Colegiul Medicilor din România, cât şi asupra cui îşi exercită autoritatea. În acest sens, dintre atribuţiile Colegiului Medicilor din România, cu interes pentru subiectul în discuţie sunt:
a) asigură aplicarea regulamentelor şi normelor care organizează şi reglementează exercitarea profesiei de medic, indiferent de forma de exercitare şi de unitatea sanitară în care se desfăşoară;
b) apără demnitatea şi promovează drepturile şi interesele membrilor săi (medici) în toate sferele de activitate; apără onoarea, libertatea şi independenţa profesională ale medicului, precum şi dreptul acestuia de decizie în exercitarea actului medical;
c) atestă onorabilitatea şi moralitatea profesională ale membrilor săi;
Din lecturarea articolelor din Legea 95/2006 Art.412 pct.(2) este evident că Colegiul Medicilor din România are autonomie instituţională în domeniul său de competenţă, sub aspect normativ şi jurisdicţional profesional (autorizarea, controlul şi supravegherea profesiei de medic ca profesie liberală, de practică publică autorizată) şi îşi exercită atribuţiile fără posibilitatea vreunei imixtiuni, sub controlul legalităţii exercitat de Ministerul Sănătăţii (Art.412, pct.(3), atribuţii în raport cu membrii săi, medici, în nici un caz furnizori de servicii medicale în medicina primară.
Sub acest aspect nu pot înţelege logica negocierii între o instituţie ce contractează servicii (Casa de Asigurări de Sănătate) de la o altă instituţie (furnizorul de servicii) pentru adoptarea unor prevederi ce nu se aplică subiectului preocupărilor Colegiului Medicilor din România, medicul, ci furnizorului de servicii medicale în medicina primară.
2. Al doilea punct esenţial pentru derularea procesului de elaborare a Contractului-cadru este consultarea de către Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate a organizaţiilor patronale sindicale şi profesionale reprezentative din domeniul medical.
Sigur, Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate poate demara consultări cu orice organisme crede de cuviinţă (de altfel postarea proiectului Contractului-cadru pe transparenţă decizională este o formă generală de consultare a celor interesaţi) doar că, în situaţia impusă de lege, trebuie să existe o raţiune, alta decât libera exprimare de păreri în cadrul unei discuţii (CONSULTÁ, consúlt, vb. I. Tranz. 1. A întreba, a cere o părere, un sfat; a lua avizul unei persoane autorizate. t Refl. A se sfătui cu cineva. 2. A cerceta, a examina un text, un izvor etc. pentru a se informa sau a se documenta.) Având în vedere definiţia din DEX a vocabulei „consultă”, consultările privind elaborarea unui act normativ trebuie să se facă având la bază criteriul expertizei pe domeniul în discuţie. Remarc însă cu îngrijorare că, cel puţin aparent, criteriul avut în vedere de Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate, este doar cel al reprezentativităţii, concept preluat din metodologia de lucru a ”dialogului social”, bi şi tripartit, utilizat la elaborărea ”Contractului Colectiv de Muncă”, document normativ fără vreo legătură cu Contractul-cadru. Din această perspectivă, cred că este cazul să analizaţi prezenţa la consultări a organizaţiilor amintite şi să constataţi în ce măsură corespunde unei necesităţi sau măcar unei aparenţe de legalitate.
„Reprezentativitatea organizaţiilor” este element definitoriu în cazul participanţilor la elaborarea Contractului Colectiv de Muncă, (potrivit Legii nr.130 din 16 octombrie 1996) act normativ cu adresabilitate particulară, definit ca ”reprezentând convenția încheiată între patron sau organizația patronală, pe de o parte, și salariați, reprezentați prin sindicate ori în alt mod prevăzut de lege, de cealaltă parte, prin care se stabilesc clauze privind condițiile de muncă, salarizarea, precum și alte drepturi și obligații ce decurg din raporturile de muncă”, în timp ce Contractul-cadru este definit în Noul Cod Civil. Art 1176, pct.(1) ”acordul prin care părţile convin să negocieze, să încheie sau să menţină raporturi contractuale ale căror elemente esenţiale sunt determinate de acesta”. Este evidentă diferenţa între cele două tipuri de contracte, Contractul-cadru nefiind sub nicio formă un Contract Colectiv de Muncă, ceea ce face ca metodologia folosită în elaborarea Contractului Colectiv de Muncă (ce prevede reprezentativitatea organizaţiilor) să nu poată fi utilizată în cazul Contractului-cadru, neavând vreo justificare. Chiar şi aşa, utilizarea termenului în contextul prevederilor Art.280, pct.(1), lit.g, şi Art.229, pct.(2) şi pct.(4) ar fi necesitat şi definirea sa, în acelaşi mod în care Art.283, pct.(1), lit.b îl utilizează, dar îl şi explică la pct.(2) ca fiind similar sensului prevăzut de Legea 130/1996. (aici este vorba de componenţa „adunării reprezentanţilor”, organ de conducere al CNAS). Astfel, nedefinit în mod explicit, termenul „reprezentativ” îmbracă caracterul limbajului comun; DEX: ”Ai cărei membri aleși reprezintă o colectivitate și acționează în numele ei”. Şi atunci, de ce aceste organizaţii şi nu altele fiindcă, materializând sensul de mai sus, sunt o mulţime de asemenea organizaţii. Sub acest aspect criteriul „reprezentativităţii” este lipsit de soliditate argumentativă.
În acest sens, cred că reprezentativitatea (în sensul definirii în Legea 130/1996) organizaţiilor solicitate la consultări, în cazul MP cel puţin, este o barieră în exprimarea unei alte condiţii benefice în procesul de consultare, expertiza. Motiv pentru care trebuie eliminată ca şi condiţie de prezentare la consultările pentru elaborarea Contractului-cadru sau, dacă se doreşte menţinerea conceptului, acesta trebuie definit în raport cu particularităţile Contractului-cadru.
3. O altă problemă generată de textul Art.229 pct.(2) privind elaborarea Contractului-cadru, cel puţin în cazul medicinii primare, este relaţia contractuală între Casa Judeţeană a Asigurărilor de Sănătate şi furnizorii de servicii, ”părţi” implicate în acordul convenit pentru derularea ulterioară a contractelor de furnizare de servicii, raportată la structura şi activitatea Societăţii Naţionale de Medicină de Familie.
La o primă observaţie, se poate crede că Societatea Naţională de Medicină de Familie ar putea fi o organizaţie ce reprezintă (din motive de operativitate) aceşti furnizori, sau măcar o parte dintre ei, conform L.95, Art.221, pct.(1), lit b) ”furnizorii – persoane fizice sau juridice autorizate de Ministerul Sănătăţii pentru a furniza servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale”. Realitatea însă este alta:
În primul rând, Societatea Naţională de Medicină de Familie nu reprezintă furnizorii de servicii medicale în sensul stipulat în Contractul-cadru, Anexa 2, pct.1 unde contractant este una din formele de organizare a activităţii în medicina primară, prin reprezentantul său legal, şi nu medicul de familie, membru al Societăţii Naţionale de Medicină de Familie, participant la activitatea contractată de către furnizorul de servicii medicale în medicina primară. Conform definirii, Societatea Naţională de Medicină de Familie ca ”asociaţie profesională”, (dicţionar juridic) SNMF este ”organizație cu personalitate juridică, cu scop nepatrimonial, constituită de persoane fizice, denumite membri, ce aparțin aceleiași profesiuni sau unor profesiuni înrudite, care contribuie atât material, cât și prin cunoștințele și munca lor la realizarea obiectivelor specifice”.
În al doilea rând, activităţile principale asumate de Societatea Naţională de Medicină de Familie sunt două: una profesional-ştiinţifică şi cealaltă de tip sindical (de reprezentare a intereselor economice ale membrilor săi, medici de familie). Din păcate, exceptând înscrierea în curicula de specialitate şi calitatea actului medical, niciuna dintre prevederile acordului dintre ”părţi” nu are în vedere expertiza asumată de Societatea Naţională de Medicină de Familie.
În aceste condiţii, consider că prezenţa la consultări, în vederea elaborării Contractului-cadru a acestei organizaţii a medicilor de familie, este una limitată la prevederile Anexei 1 la „H.G de aprobare a pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru”.
4. Un alt consultant invitat la elaborarea Contractului-cadru de către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate este Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie a cărei prezenţă cred că este corectă, cu amendamentul că organizaţia nu reprezintă nici pe departe toate patronatele constituite din furnizorii de servicii medicale în medicina primară, situaţie care obligă Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate la invitarea tuturor patronatelor la consultări, acestea fiind singurele purtătoare de cuvânt legale ale furnizorilor de servicii din medicina primară privind condiţiile de contractare.
5. Acestea fiind spuse, îmi permit, Excelenţă, să vă sugerez că un Contract-cadru mai puţin stufos, elaborat conform Art.1176 pct. 1 din Noul Cod Civil, dacă se poate separat pentru serviciile medicale de medicină primară, Norme metodologice al căror rol să se rezume la explicitarea aplicării Contractului-cadru fără a se constitui într-un normativ confuz, contradictor prevederilor Contractului-cadru şi care adaugă, prin prevederile sale, la Hotărârea de Guvern, precum şi un „Contract de furnizare de servicii medicale în medicina primară” echilibrat în prevederi şi temperat în sancţiuni, la care să se adauge posibila revenire la Contractul de asigurări de sănătate între Casa Judeţeană a Asigurărilor de Sănătate şi asigurat, în vederea cunoaşterii directe şi nemijlocite a drepturilor şi obligaţiilor asiguratului în raport cu furnizorul de servicii medicale, ar putea rezolva o parte importantă a problemelor generate de actualele acte normative privind furnizarea de servicii medicale în medicina primară, probleme ce au dus în timp la instalarea unei stări de nemulţumire cu potenţial exploziv.
6. N-aş putea Excelenţă să închei acest demers fără a vă aduce în atenţie lipsa preocupării Casei Naţionale a Asigurărilor de Sănătate pentru creşterea veniturilor furnizorilor de servicii medicale în medicina primară, cel puţin la nivelul pe care, cu generozitate l-a oferit Guvernul României salariaţilor din sistemul public al serviciilor de sănătate. Avem Domnule Ministru, la fel ca orice furnizor din sistemul public, obligaţii financiare faţă de personalul nostru, furnizorii noştri de resurse, administraţiile locale, alte obligaţii ce ne permit susţinerea activităţii profesionale la care, prin creşterea preţurilor, nu mai putem face faţă într-un mod onorabil. În acest sens, sunt convins că o evaluare a proiectului de buget pe care vi-l prezintă spre avizare, conform L.95, Art.291, pct.1, lit.g, Preşedintele Casei Naţionale a Asigurărilor de Sănătate, cu ocazia unei noi sesiuni de contractare sau în preajma rectificărilor de buget, ar conduce irefutabil la o reevaluare a veniturilor furnizorilor de servicii de sănătate în medicina primară cu creşterea acestora, până la o ţintă cât mai apropiată de ceea ce, îndeobşte se numeşte venit decent.
Vă rog Excelenţă, să acceptaţi expresia distinselor mele sentimente.
Dr. Mihail Moisescu
Preşedinte A.P.M.F. Gorj
